Åh nej, ikke nu igen

Hvordan kan årsagsanalyse hjælpe dig?

Der er kun en ting, der er mere ærgerligt end at begå fejl. Og det er at begå den samme fejl igen. Med en årsagsanalyse kan din virksomhed gøre fejl til brugbare erfaringer, som kan gøre jer endnu skarpere.

I enhver virksomhed sker der jævnligt fejl i produktionen. Man kan vel næsten kalde det et grundvilkår, at ingen processer kan fortsætte uforstyrret i al evighed. Udstyr slides og mister funktionsevne, beskeder glemmes eller går tabt, og kommunikationen mellem medarbejdere eller med kunder og leverandører fører ind imellem til misforståelser. De fejl, der sker, kan som bekendt ikke gøres om. Men vi kan og bør lære af dem, så vi undgår at begå de samme fejl nok en gang.

Forebyg frem for blot at fixe problemet

Måske tænker du, at I allerede handler aktivt, når noget går galt. Det defekte tandhjul blev da skiftet med det samme. I fik straks rettet specifikationen til leverandøren, da I fandt ud af, at komponenterne ikke passede til jeres nye produkt. Og I fik da også instrueret medarbejderne i at betjene den nye maskine, som alligevel ikke helt fungerede som den gamle. Det er alt sammen udmærket, men min pointe er, at I bør få endnu mere ud af erfaringerne.  At skifte et tandhjul er blot ”brandslukning”, altså et nødvendigt tiltag for at komme videre med jeres produktion her og nu. Men det gode spørgsmål er, hvordan I forebygger, at tandhjulet går i stykker igen og sætter hele produktionen i stå. Det kan en årsagsanalyse hjælpe jer med. 

Få beredskabet på plads med en årsagsanalyse

I en årsagsanalyse dykker I ned i fejlen for at vurdere, hvordan lignende fejl kan forhindres fremover. Hvilke foranstaltninger kan I søsætte, og giver fejlen anledning til i det hele taget at overveje et øget fokus på andre dele af produktionen. Hvis I fx beslutter jer for at kontrollere tandhjulene med jævne mellemrum, er det måske værd at tjekke stemplerne ved samme lejlighed.

Fordelene ved en årsagsanalyse:

 - I forebygger tilbagevendende fejl
I får implementeret en logisk problemløsningsproces, som også kan inspirere til en øget kontrol med andre dele af virksomheden, hvor fejl kan opstå. 

 - I får identificeret permanente løsninger 
Frem for at løse udfordringerne ad hoc får I nedfældet en politik for, hvordan I garderer jer mod fejl. Der er ingen grund til at opfinde den dybe tallerken flere gange.

Nemt at gå til

Uanset hvilken fejl, I ønsker at jagte, er tilgangen altid den samme:

  1. Definer afvigelsen
  2. Foretag årsagsanalyse
  3. Lav handlingsplan med tidsfrister
  4. Implementer de foreslåede handlinger
  5. Tjek effektiviteten

Under årsagsanalysen er det vigtigt at få svar på, hvilket system eller hvilken proces der fejlede, så problemet opstod i første omgang. Indimellem er det meget ligetil at pege problemet ud – andre gange kræver det en mere tilbundsgående analyse. Her handler det om at skille de åbenlyse symptomer fra og finde frem til sagens kerne.

Lad os tage et eksempel

Et ismejeri får et parti vafler tilbage, fordi chokoladestykkerne i vaniljeisen smager for salt. Mejeriet udelukker hurtigt, at fejlen stammer fra en leverandør (deres leverance fejler ikke noget). Nu handler det om at finde ud af, hvad fejlen så skyldes – og her er det bare at spørge, indtil man finder frem til et tilfredsstillende svar:  

- Hvorfor smager chokoladen i partiet for salt?
Fordi vi kom for meget salt i råchokoladen, da vi smeltede den.  

- Hvorfor kom vi for meget salt i råchokoladen?
Fordi den nye medarbejder ikke havde styr på doseringen.

 - Hvorfor havde den nye medarbejder ikke styr på doseringen?
Fordi den opskrift, han havde fået, ikke var blevet opdateret i mange år. 

- Hvorfor var opskriften ikke blevet opdateret?
Fordi ham, der havde ansvaret for opdateringerne, er gået på pension, og ingen andre har gjort det. 

- Hvorfor har ingen andre gjort det?
Fordi vi glemte at finde en ny ansvarlig for at opdatere vores opskrifter. 

Problemet er nu blevet identificeret, og næste skridt er så at finde frem til, hvordan man kan forhindre, at samme (og lignende) fejl sker igen. Og her er nok at tage fat på. Stikprøvekontrol af alle partier, der forlader mejeriet, står naturligvis øverst på dagsordenen. Men det er naturligvis også vigtigt, at mejeriet får nedfældet de doser, der bruges, så nye  medarbejdere gøres bekendt med dem.  Det kan fx aftales, at der altid er to ansvarlige for at opdatere opskrifter og manualer, så når en medarbejder forlader virksomheden, er den anden klar til at tage over… samtidig med, at en ny medansvarlig udnævnes.  Og endelig bør fejlen naturligvis bredes ud til at omfatte alle nedfældede opskrifter og procedurer. Det må ikke galt i produktionen, blot fordi en enkelt medarbejder forsvinder.

Katalysator for en bedre forretning

En årsagsanalyse kan være en gevaldig øjenåbner. Og det sker ikke sjældent, at den fører til vigtige erkendelser, som ligger uden for den konkrete fejl, der affødte analysen i første omgang. I vores eksempel med ismejeriet er det måske værd også at tjekke, om opskrifter og procedurer i det hele taget er til at forstå. Måske kan de laves smartere, så medarbejderne kan arbejde mere effektivt.  Det er også en overvejelse værd, om medarbejderne får den nødvendige træning, før han/hun lades alene med ansvaret. En årsagsanalyse kan med andre ord være katalysator for at iværksætte mange gode tiltag, som skærper virksomhedens konkurrenceevne, fx i form af større driftssikkerhed, skarpere kundeservice og et bedre arbejdsmiljø.

Mere information om Risk Thinking